Çocuğu sünnet ettirirken dikkat edilmesi gereken hususlar

Uzmanlar sık sık sünnetin ameliyathane koşullarında yapılması gerektiğini söylüyor. Ancak “ameliyat” kelimesi ebeveynleri tedirgin ediyor. Sünnetin dini, toplumsal ve kültürel anlamda önemli bir ritüel olarak görüldüğünü dile getiren uzmanlar; “Sünnetin sağlık açısından da çeşitli faydaları olduğu biliniyor. Örneğin tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu gibi sağlık sorunları neticesinde zorunlu olarak da gündeme gelebiliyor” diyor

Sünnetin cerrahi bir işlem olduğunu ve mutlaka steril şartlarda yapılması gerektiğini belirten uzmanlar anne ve babaların en çok merak ettiği soruları cevapladı.

SÜNNETİN YARARLARI NELERDİR?

Sünnet olmayanlarda idrar yolu enfeksiyonlarının görülme riski sünnet olanlara nazaran çok daha fazladır. Erken dönemde görülen şiddetli enfeksiyonlar ilerleyen dönemlerde böbrek sorunlarına yol açabilir.

Sünnet derisi ile penis başı arasındaki bölgede bakterilerin çoğalması idrar yolu infeksiyonlarının ortaya çıkma olasılığını arttırır. Sünnetle birlikte bu durum ortadan kalkacağından, çocukta idrar yolları enfeksiyonlarının görülme sıklığı azalır.

Bazen sünnet derisinin ağzının darlığı ve geriye çekilememesi (fimozis) veya geriye çekilmiş sünnet derisinin tekrar eski durumuna getirilememesi sonucu idrar yapma güçlüğü, bunu takiben yangı ve enfeksiyon; daha ileri dönemlerde ise tıkanıklığa bağlı yukarı idrar yollarında önemli sorunlar ortaya çıkabilir. Sünnet ile bu sorun giderilir.

İleri yaşlarda penis kanseri ve kadında serviks yani rahim ağzı kanserinin görülme sıklığı sünnetin uygulanmadığı toplumlarda daha fazladır. Partneri sünnetli olan kadınlarda serviks kanseri daha nadir görülmektedir.

Ayrıca yapılan bazı çalışmalarda, cinsel yolla geçen bazı hastalıkların bulaşma riskinin (HIV (AIDS) virüsü dahil) sünnet olanlarda daha az olduğuna dair bulgular mevcuttur. Kişisel hijyen açısından sünnetli bir kişide penisin temizliği daha kolaydır.

İDEAL SÜNNET YAŞI KAÇTIR?

Fallik dönem çocuğun gelişimindeki beş dönem arasında en önemlisidir; çocuk üç yaşına girdiğinde başlar ve altı yaşına kadar devam eder. Çocuk benlik duygusunu cinsel organıyla oluşturur; gücünün kaynağını buradan aldığını zanneder.

Bu dönemde çocuğun genital bölgesine yapılan bir müdahale çocukta kastrasyon (iğdiş edilme) korkusu veya kaygısı yaşatabilir. Fallik dönemde yapılan sünnet sonrası çocuk bu dönemde takılı kalabilir (fiksasyon) ve “fallik karakter” dediğimiz bir psikolojik tablo sergileyebilir.

Bu çocuklar pervasız, kararlı, kendinden emin, aşırı derecede gururlu ve kibirli olurlar. İlerdeki yaşamlarında cinsel kimlik sorunları yaşayabilirler. Bu nedenle, cerrahi gereklilikler dışında, bu dönem içinde (yani 3 ila 6 yaşa kadar) sünnetin yapılması uygun görülmemektedir.

Bununla birlikte, fallik dönemde yapılan sünnetin hem kısa hem de uzun dönemdeki olası psikolojik etkileri ile ilgili literatürde yeterli kanıt bulunmamaktadır.

Bu dönemde yapılan sünnete bağlı gelişen kısa dönem psikolojik etkilerin geçici olduğunu; uzun dönem psikolojik etkilerinin ise çok anlamlı olmadığını bildiren birçok çalışma da mevcuttur.

YENİDOĞAN SÜNNET

Dünyanın bazı bölgelerinde ve özellikle Amerika Birleşik Devletleri’nde yenidoğan sünneti oldukça yaygın olarak yapılmaktadır. A.B.D.’de normal yenidoğan erkek çocukların yaklaşık %55i doğumdan hemen sonra sünnet edilmektedir.

Herhangi bir doğumsal genital bölge kusurunun atlanmaması için yenidoğanın mutlaka ürolojik muayenesinin yapılması gerekir.

Ailesinde kanama–pıhtılaşma öyküsü olup, kanama-pıhtılaşma bozukluğu olan yenidoğanlar, tedavileri yapılmadan geleneksel yöntemlerle sünnet edilmemelidirler.

Sinir koruyucu estetik sünnet tekniği’nde (NES) kanama sadece kapiller düzeyde olduğundan, yenidoğan kanama-pıhtılaşma testlerine gerek kalmadan sünnet edilebilir.

Yenidoğan döneminde hücre yenilenmesi ve yaraların iyileşme hızı çok yüksektir. Bu özellik sünnet sonrası iyileşme sürecini kısaltır.

 

SÜNNETİ GEREKTİREN DURUMLAR NELERDİR?

Fimozis
Sünnet derisinin (Prepusyum) ucunun kapanması, geriye doğru sıyrılamaması durumudur. Bu durum küçük bebeklerde fizyolojik olup, normaldir. Yanlış inanışlardan dolayı, sünnet derisinin açılmaya çalışılması sırasında yırtılıp kanayabilir.

Bunun sonucunda prepusyum ucunda, halka şeklinde ileri derecede nedbe (skar) dokusu oluşur. Buna fimosis halkası denir.Fimozis varlığında bebek zor işer, işerken sünnet derisi balonlaşır.

Parafimozis
Geriye çekilen sünnet derisinin şişmesi ve geri eski haline getirilememesi durumudur. Prepusyum ucunda oluşan ve geriye çekilmeyi egelleyen dairesel skar varlığında sünnet derisi geriye doğru zorlanırsa fimotik halka glansı boğabilir.

Parafimozis denilen bu durum sünnet derisindeki dolaşım bozukluğuna bağlı olarak penis ödemine, ağrıya ve idrar retansiyonuna (idrar yapamamaya bağlı mesanede aşırı miktarda idrar birikmesi) neden olur; acil girişim gerektirir.

Parafimozis elle düzeltilemezse, zorunlu olarak sünnet yapılır.

Balanitis
Sünnet derisinin iltihaplanmasıdır. Sarı, cerahatli akıntı görülür. Erken dönemde antibiyotik tedavisinden sonra sünnet planlanır.

Travma
Sünnet derisinin bazı nedenlere bağlı yaralanmasında (ezilme, sürtünme, fermuara sıkıştırma gibi nedenlere bağlı) acil sünnet uygulaması gerekebilir.

Sık Geçirilen Üriner Sistem Enfeksiyonları
Sünnet derisinin altında yerleşen mikroplar, idrar yolu enfeksiyonlarına neden olabilirler. Bazı ürolojik anomali (doğumsal kusur) varlığında (örneğin idrarın böbreklere doğru kaçtığı vezikoüreteral reflülü hastalarda) rutin sünnet uygulaması, enfeksiyonların azaltılması açısından faydalı olur.

Normal anatomiye sahip olduğu halde sık üriner sistem enfeksiyonu geçiren çocuklarda da sünnet önerilmektedir. Sünnetli çocuklarda üriner sistem enfeksiyon oranı %0.1-0.2 iken sünnetsizlerde bu duruma %1.1-4.2 oranında rastlanılmaktadır.

SÜNNET YAPILMAMASI GEREKEN DURUMLAR

Doğumsal anomaliler (bozukluklar);

Hipospadias: Halk arasında “Peygamber sünneti” olarak bilinir. Uretranın (idrar borusu) deliğinin penisin ucuna değil de, alt kısmında bir yere açılmasıdır.
Epispadias: Uretranın penisin üst kısmında boylu boyunca açık olması, bir boru şeklinde kaynaşamaması durumudur.
Kordi: Penisin, sertleşme (ereksiyon) sırasında nedbe bantları nedeniyle aşağı veya yukarı yönde kıvrılması durumudur. Bu durumda, bantların olduğu taraf uzayamayacağından, kıvrılma bu tarafa doğru olur. Cerrahi tedavide sünnet derisinin kullanılması gerekebilir. Kordi, sıklıkla hipospadias (Peygamber sünneti) olgularında tabloya eşlik eder.
Gömük Penis: Doğumsal olarak penisin kısmen ya da tamamen cilt yüzeyinin altında kalmasıdır. Çoğunlukla penis derisinin gelişim bozukluğundan kaynaklanan kısa kalışına bağlıdır. Sünnet derisinin kaybı peniste büyümeyi engelleyebileceğinden, sünnet mutlaka büyümenin durduğu yaşlara ertelenmelidir.
Mikropenis: Penisin normal anatomik yapıda olmasına rağmen, boyutunun normalin altında (2 cm’den küçük) olmasıdır. Bu durumda da sünnet ertelenir ve testosteron hormonlu ilaçlarla penis büyütülür.
Cinsel organların İntersex görünümü: Bu hastalıkta kromozomlara, cinsiyetle ilgili bezlere ve genital organlara bakarak, çocuğun erkek veya kız olduğu ayırt edilemez. Çocuğun psikolojik cinsel kimliği belirginleşinceye kadar sünnet ertelenmelidir.
Penis torsiyonu: Doğumsal olarak penisin dönme bozukluğudur.

Yukarıda sayılan tüm bu durumlarda, cerrahi düzeltme (rekonstrüksiyon) için sünnet derisi kullanılabileceğinden, sünnet operasyonu ertelenmelidir.

Aksi durumda, bilinçsizce sünnet edilen sorunlu çocuklarda sünnete bağlı sünnet derisinin kaybı ve nedbeleşme, gelecekte yapılacak rekonstruksiyon (düzeltme) cerrahisini daha da zorlaştıracaktır.

Balanitis: Sünnet derisinin iltihaplanmasıdır. Enfeksiyon tedavi edilip, dokular iyileştikten sonra sünnet yapılmalıdır.
Kanama diyatezi: Kanama diyatezi (kanda pıhtılaşma bozukluğu) olan çocuklarda geleneksel cerrahi sünnette ise daha büyük damarlar kesildiği için, hastalık tedavi edilmeden operasyon uygulanmamalıdır.
Sinir Koruyucu Estetik Sünnet Tekniği (NES) uygulanarak yapılan sünnetlerde kanama sadece kapiller (kılcaldamar) düzeyinde olduğundan, kanama minimal olur ve operasyon öncesi bebekten veya çocuktan kan alınarak kanama-pıhtılaşma testlerinin yapılmasına gerek kalmaz.

Prematüre bebekler: Normal zamandan üç hafta öncesinde, erken doğan prematüre bebekler yüksek enfeksiyon riski ve solunum sıkıntısı altında olabilirler. Bu nedenle bebeği daha fazla strese maruz bırakmamak için sünnet ertelenmelidir.

SÜNNET TEKNİKLERİ

Sünnet derisinin tam kat (full thickness) kesilerek çıkarıldığı cerrahi yöntemler (Dorsal slit yöntemi, çift kesi (insizyon) yöntemi, Gomco klemp yöntemi, giyotin yöntemi, Mogen klemp yöntemi).

Cilt kesisinin yapılmadığı, plastik aparatlar aracılığı ile doku nekrozu oluşturularak sünnet derisinin çıkarıldığı sünnetler (plastibel-smart klamp yöntemi). Saydığımız tüm bu yöntemlerde sünnet derisi sinirler, sinir cisimcikleri ve kan damarları kesilir.

Sinir Koruyucu, estetik Sünnet Tekniği (NES): Bu teknikte diğer tüm sünnet tekniklerinden farklı olarak, sünnet derisi işaretlenerek, kontrollü ve ölçülü bir şekilde, penisin anatomisine uygun olarak çıkarılır; yüzeyel sinirler, sinir cisimcikleri ve kan damarları korunur.

 

SÜNNETTE İDEAL ANESTEZİ

Anestezideki amaç, bebeğin veya çocuğun operasyon sırasında ve sonrasında ağrı duymamasını sağlamaktır. Her ne kadar genel anesteziye bağlı komplikasyonlar artık modern Tıpta daha az görülse de, en uygun ve en az riskli anestezi yöntemi operasyon bölgesine anestezik madde içeren krem ve enjeksiyonlarla uygulanan lokal (bölgesel) anestezidir.

SÜNNET KOMPLİKASYONLARI

Yapılan tüm sünnetlerin yaklaşık %2-10’u oranında komplikasyon görülür. Bu oran, uzmanlaşmamış kimseler tarafından yapılan sünnetlerde bu oran çok daha artar. En sık görülen komplikasyonlar:

Kanama: En sık görülen komplikasyonların başında gelir. Dikkatsiz, özensiz ve yanlış teknikle yapılan sünnetlerde kesilen cilt altı damarların gözden kaçması veya iyi bağlanmaması sonucunda ortaya çıkar. Bazen pıhtılaşma bozukluğuna bağlı olarak kanama görülebilir. Özellikle yeni doğan bebeklerde ilk hafta içinde sünnet yapılacaksa, pıhtılaşma bozukluğuna bağlı kanama sorunları önlemek için doğumdan hemen sonra K vitamini enjeksiyonu yapılabilir. Küçük sızıntıların önemi pek yoktur ama damlama şeklinde kanama görülürse hemen ilgili doktora haber verilmelidir.
Hematom: Penis derisi altındaki kanamaya ve kanın pıhtılaşmasına bağlı şişlik
Sünnet yara yerinde ve penis baş kısmında meydana gelen infeksiyonlar: Hijyenik olmayan ortamlarda, steril olmayan aletlerle yapılan sünnetlerde enfeksiyon sık görülür. Özellikle asepsi-antisepsi koşullarının neredeyse hiç sağlanmadığı toplu sünnetlerde Hepatit B ve Hepatit C gibi çok önemli hastalıkların çocuklara bulaştırılma riski oldukça fazladır.
Ağrı: Özellikle idrar yaparken idrar borusundaki idrarın yaptığı basınca bağlı olarak daha da artar. Sinir koruyucu estetik sünnette (nes) sinirler kesilmediği için ağrı da pek olmaz.
Ödem (dokuda sıvı toplanması): Penis başının kabuklanması: Yapışık sünnet derisinin sıyrılması sırasında penisin baş kısmında meydana gelen soyulmalara ve sünnet sonrası açığa çıkan cildin kurumasına bağlıdır. Bu durumlar genellikle sünnetten 7-10 gün sonrasında düzelir.
Sünnet sonrası penis başında (glans) irritasyon (tahriş) ve aşırı hassasiyet: Penis başının açığa çıkması nedeniyle korunaksız kalmasına bağlıdır. Birkaç günde geçer.
Meatal stenoz: İdrar borusunun deliğinin kapanması veya daralmasıdır. İdrar deliğinin bebek bezine sürtünmesi, idrar deliğinin içinde kuruyan merhemin yumuşatılmadan, hızlıca kaldırılması ve bazen de idrar deliğinin alt kısmını besleyen atardamarın (frenular arter) kesilmesi sonucu gelişen doku hasarının (ülser) iyileşirken kötü nedbeleşmesinden (skar) kaynaklanabilir.
Meatitis: İdrar borusunun deliğinin enflamasyonu (yangısı): Buraya yanlışlıkla sürülen merhemlerin ve iyotlu antiseptik solusyonların tahriş edici etkilerine bağlı gelişir. Çok ciddi komplikasyonlar: Büyük çoğunlukla rekonstrüktif (onarıcı) operasyonlar ve revizyonlar gerekir.
Fonksiyonel bozukluk: Sünnet derisinin fazla kesilmesi, peniste kısalmaya, penis gelişiminin engellenmesine, çocuklukta ve yetişkinlikte ağrılı ve gergin sertleşme, ciltte gerilme, çatlama ve kanamalara neden olabilir. Smart klemp yöntemiyle yapılan bir sünnet sonrasında, penil derinin fazla kesilmesine bağlı bir komplikasyon. Glansın altında halka şeklinde görülen kahverengi kısım penis ve skrotumdaki deri nekrozunu göstermektedir.
Uretral fistül: İdrar borusunun (uretra) kesilmesi veya delinmesine bağlı idrarın buradan gelmesi durumudur. Edinsel (iatrojenik) hipospadias meydana gelir. Penis başının kısmi veya tam kesilmesi, nadiren penis şaftının kesilmesi Penisin erektil (sertleşen) dokusunun hasarı Müdahale gerektiren ağır kanamalar: Çocuğu şoka sokacak kadar fazla olabilir, hatta farkına varılmazsa ölüm bile görülebilir.
Şiddetli infeksiyon: Yara yerinde başlayan infeksiyonun daha geniş alanlara yayılmasıyla olur. Kozmetik görünüm bozukluğu: Hatalı operasyonlara bağlı ortaya çıkan kusurlardır.
Skar (Kötü nedbeleşme): Dikiş yerleri ile dikkatsiz soyulan glans arasındaki yapışıklıklar (bantlar) cilt köprüleri oluşabilir. Sünnet derisinin koterle yakılarak kesilmesi veya cilt dikişlerinin atması nedeniyle yara kenarlarının birbirinde uzaklaşabilir; yanlış kaynayarak skar dokusunu arttırıp, kötü bir görünüme neden olabilir.
Sünnet derisinin eksik çıkarılması: Operasyondan sonra penis başının tamamının ya da bir kısmının sünnet derisi içinde kalması durumudur. İkinci bir operasyonla kalan fazla sünnet derisinin çıkarılır.
Genel veya lokal anestezide kullanılan ilaçlara bağlı aşırı allerjik reaksiyonlar (anaflaksi) gelişmesi: Lidocaine, prilocaine lokal gibi anestezik maddelerin yüksek dozda kullanılması durumunda kanda “methemoglobinemi” denilen ciddi durumlar gelişebilir. Bu maddelerin yanlışlıkla damar içine verilmesine bağlı olarak kardiomyopati (kalp kası hasarı) oluşabilir.
Cinsel haz ve orgazm şiddetinin zayıflaması: En önemli sünnet komplikasyonlarından olup, pek gündeme getirilmez. Yüzeyel sinir ve sinir cisimciklerinin kaybına bağlı olarak erojenik duyuların azalmasından kaynaklanır.
Psikolojik bozukluklar: Özellikle fallik dönemde (3-6 yaş arası), anksiyete ve korku içinde olan çocuklara zor kullanılarak, hatta şiddet uygulanarak yapılan sünnetlerden sonra ortaya çıkabilir. Çocuklarda, ebeveynlere karşı ileri boyutta güvensizlik ve öfke duygusu gelişebilir.

SÜNNET SONRASI BAKIM

Kanama kontrolü: Bebeklerde sünnetten sonra, sık kanama kontrolü yapmak şartıyla, alt bezleri bağlanabilir. Pansuman sargısında ve bebek bezinde biraz kan görülmesi normaldir. Eğer kanama varsa, yaraya steril bir gazlı bezle – hafifçe sıkarak- baskı uygulanır. Genellikle bu işlemi üç-beş dakika süreyle yapmak yeterli olacaktır. Buna rağmen kanama durmazsa on dakika daha aynı işleme devam edilir. Kanama hala devam ediyorsa doktor mutlaka aranmalıdır; daha kapsamlı bir girişim gerekebilir.
Sinir koruyucu estetik sünnet tekniğinde büyük damarlar korunduğu için, kanama pek görülmez.
Görünüm: Sünnet operasyonundan sonraki ilk günde pansuman açıldığında operasyon bölgesi kırmızı, ödemli morarmış görülebilir. Bu durum normaldir. Sinin koruyucu estetik sünnet tekniği’nde korunan dokuların kalınlığına bağlı olarak, yara hattı boyunca simit şeklinde bir kabarıklık oluşabilir. Bu durum zamanla düzelir. Sünnet derisinin penis başıyla olan yapışıklığı serbestleştirilirken penis başının cildinin sıyrılmasına, dış ortama maruz kalarak sürtünmesine ve kurumasına bağlı olarak kabuklanmalar oluşabilir. Kesi yerinden sızan kanın pıhtılaşmasına ve bunu takiben açığa çıkan seruma bağlı olarak sarı-kırmızı renkli, sulantılı birikinti ve bunu izleyen kahverengi bir kabuklanma görülebilir. Kabukların kendiliğinden düşmesi iyileşme açısından daha sağlıklıdır. Bazen sünnetten sonra penis başı mor görünür. Ebeveynleri genellikle çok telaşlandıran bu durum bebeğin damarsal yapılarıyla ilgili olup, normaldir.
Pansuman: Pansuman doktorun önerisi doğrultusunda genellikle sünnet operasyonundan sonraki birinci günde çıkarılır. Eğer bu süreden önce sargı düşerse tekrar değiştirmeye gerek kalmaz. sargı açılırken yapışıklık olursa, ılık oturma banyosu veya kantaron yağı ile yumuşatılıp, çıkarılır.
Eğer baş kısmı bebek bezine yapışmışsa yine oturma banyosu yaptırılarak bez ayrılır. Sünnet dikiş bölgesine, penisin baş kısmına ve bebek bezinin penise karşılık gelen iç kısmına, yapışmayı engellemek için günde birkaç kez kantaron yağı, antibiyotikli krem veya vazelin sürülür.Bu işlemi iyileşme dönemi boyunca, 4-5 gün süreyle tekrarlanır. Üçüncü günden itibaren ılık banyolar yaptırılabilir. Pansuman açıldıktan sonraki ilk bir haftada, yanmaya neden olacağı için sabun kullanmamak gerekir. On gün içinde yara çevresindeki ödem (şişlik) geriler ve baş kısmındaki sulantılı-kızarık durum düzelerek tam iyileşme olur. Sıyrılan baş derisinin dikiş yerine tekrar yapışmasını önlemek amacıyla, her iki elin baş ve işaret parmaklarıyla, deriyi geriye doğru gerecek şekilde penis kökünden içeriye doğru iyice bastırılır. Açılan kısma kantaron yağı yağlanır. Bu manevra bebeğin altı her açıldığında yapılmalıdır. Bebeğin canı yanar düşüncesiyle korkmadan uygulamak gerekir. Aksi taktirde, bir yapışıklık olduğunda, bunun açılması işlemi çok daha ağrılı olacak ve iyileşme süreci uzayacaktır.
Ağrı yönetimi: Sünnetten sonra paracetamol (asetaminofen), ibuprofen gibi ağrı kesici şuruplar verilebilir. Ağrı sinir uçlarından açığa çıkan maddelerin etkileri sonucu oluşur. Sinir koruyucu estetik sünnette sinirler ve sinir cisimcikleri kesilmediği için, ağrı çok az olur. Bu nedenle yüksek dozda ve sık aralıklarla ağrı kesici ilaçların kullanımına gerek kalmaz ve bunlara bağlı yan etkiler görülmez.
Aktivitenin kısıtlanması: Operasyondan sonraki ilk günlerde basınca bağlı kanama ve ödemin oluşmaması için bebek dik tutulmamalı, ayakta gezdirilmemelidir. Yara yerine gelebilecek bir çarpmayı önlemek amacıyla bebek sırtüstü yatırılmalı; yuvarlanmasına, yüzükoyun dönüp, sürtünmesine izin verilmemelidir. Sünnetten bir-iki gün sonra bebek araba koltuğuna oturtulabilir. Daha büyük çocuklarda, operasyondan sonraki iki hafta boyunca bisiklet gibi üzerine binmesini gerektiren oyuncakları kullanmaması, düşmeye bağlı bir travmayla karşılaşmamak için koşmaması yerinde olacaktır. Çocuğun havuza veya denize girebileceği zamanı, jimnastik ve diğer sporlara ne zaman başlayabileceğini doktoru söyleyecektir. Okul çağındaki çocuk kendisini rahat hissederse, operasyondan sonraki 3-5 gün içinde okula dönebilir.
Barsak hareketleri: Yarada basınca bağlı kanama riski nedeniyle, barsak spazmını ve ıkınmayı önleyici önlemler alınmalıdır. Çocuğun kabız kalmaması için meyve, meyve suları ve sebzeler verilmelidir. Eğer kabızlık görülürse laktuloz içeren şuruplar ve/veya pediatrik gliserin suppozituar (fitil) uygulanabilir.
Aşağıda belirtilen durumlarda MUTLAKA VE ÇEKİNMEDEN doktora haber verilmelidir!!!

Yara yeri boyunca aşırı kızarıklık, artmış ödem (şişlik), sıcaklık artışı, kötü kokulu akıntı gibi herhangi bir infeksiyon bulgusuna rastlanırsa
Çocuğun ağrısı giderek artıyorsa veya ağrı kesicilere rağmen hafiflemiyorsa
On dakika süreyle yapılan baskıya rağmen dikiş yerinden gelen kanama durmuyorsa (İlk iki gün görülen küçük sızıntılar normaldir.)
Çocuğun ateşi oral 38,5 ◦C, rektal 39 ◦C olursa
Ebeveynlerin herhangi bir ciddi soru veya şüphesi olursa

İHA